مشاوره تلفنی و خدمات سرپايی فرم پرسشنامه و دريافت مشخصات بيمار 1 مشخصات بیمار2 سابقه بیماری3 علایم بیمار مشخصات بیمارنام بیمارکد ملیجنسیتمردزنسنشماره موبایلشماره تلفن ثابتمحل سکونت سابقه بیماریسابقه بیماری‌های قبلی قلبی ریوی نارسایی کلیه سیروز کبدسیروز کبد دیابت روماتیسم سرطان مصرف سیگار سابقه هپاتیت B هپاتیت C ایدز HIV آنژیوپلاستی PCI بیماری قلبی CAD نارسایی قلبی CHF عمل قب باز CABG بیماری مزمن ریوری COPD اسم ASTHEMA التهاب چشم (کنژکتویت) آیا سابقه پیوند عضو داشته‌اید؟چاقی مفرط(BMI بالای 40)لیست داروهایی که برای بیماری زمینه‌ای مصرف میکنید؟آیا سابقه تماس با فرد مشکوک به کرونا ویروس را داشته اید؟ علایم بیماربدون عنوان تنگی نفس تب احساس سرما یا لرز سرفه تعریق شدید درد مفاصل درد عضلات کونژکتیویت اسهال تهوع ضعف آبریزش بینی گلودرد اختلال حس بويايي و چشايي سایر علائم از چند روز قبل تنگی نفس دارید؟از چند روز قبل تب دارید؟از چند روز قبل احساس سرما یا لرز دارید؟از چند روز سرفه دارید؟از چند روز تعریق شدید دارید؟آيا بدن درد یا احساس خستگی دارید؟بلهخیر
